Кокцидіоїдомікоз: причини, ознаки, лікування і профілактика хвороби

Мікроскопічний світ навколо нас наповнений безліччю організмів, більшість з яких безпечні для людини. Ми щодня вдихаємо повітря, що містить спори грибів, бактерії, частинки пилу, і наша імунна система успішно справляється з потенційними загрозами. Однак у певних регіонах планети у ґрунті живе особливий гриб, здатний спричинити серйозне захворювання легень та інших органів. Кокцидіоїдомікоз, або лихоманка долини, – інфекція, що ховається у пустельному пилі та може перетворити звичайну прогулянку на початок тривалої хвороби.

Що таке кокцидіоїдомікоз

Це грибкове захворювання спричинюють два види мікроорганізмів – Coccidioides immitis та Coccidioides posadasii. Патогени живуть у ґрунті посушливих регіонів, де розмножуються у вигляді ниткоподібних структур – міцелію. За сприятливих умов міцелій розпадається на дрібні спори – артроконідії, які піднімаються у повітря з пилом та вітром.

Людина заражається через вдихання цих спор. Потрапляючи у легені, вони перетворюються на сферичні структури – сферули, що містять сотні ендоспор. Коли сферула лопається, ендоспори вивільняються та утворюють нові сферули, поширюючи інфекцію по легеневій тканині.

Захворювання вперше детально описав аргентинський лікар Алехандро Посадас у 1892 році. Спочатку збудника помилково вважали найпростішим паразитом через сферичну форму, але пізніше встановили справжню грибкову природу патогена. Американський патолог Вільям Офульс у 1900 році остаточно класифікував організм як гриб.

Географічне поширення кокцидіоїдомікозу

Гриб має чітко окреслений ареал – посушливі та напівпосушливі регіони Західної півкулі. Основні ендемічні зони включають:

• південно-західні штати США (Каліфорнія, Арізона, Невада, Нью-Мексико, Техас);
• північно-західну Мексику;
• окремі регіони Центральної та Південної Америки.

Найвища захворюваність спостерігається у долинах Сан-Хоакін у Каліфорнії та Соноран в Арізоні, звідки походить народна назва «лихоманка долини». Щорічно у цих штатах реєструють понад 20 тисяч випадків, хоча реальна кількість інфікованих значно більша через безсимптомний перебіг у багатьох людей.

Гриб віддає перевагу специфічним умовам середовища:

1. Жаркий посушливий клімат із середньорічною температурою 15–30 градусів. Високі температури влітку та помірні взимку створюють ідеальні умови для росту міцелію. Дощові сезони стимулюють розмноження, а наступна посуха сприяє утворенню спор.
2. Лужні ґрунти з рН 7,8–8,6. Кислі ґрунти вологих регіонів непридатні для виживання патогена. Саме тому захворювання обмежене посушливими зонами з відповідним хімічним складом ґрунту.
3. Невелика кількість опадів – менше 500 міліметрів на рік. За більшої вологості конкуренція з іншими мікроорганізмами пригнічує ріст кокцидіоїдів. Пустельні та напівпустельні ландшафти забезпечують домінування цього гриба.

Зміна клімату потенційно може розширити географію захворювання. Потепління та аридизація нових територій створюють сприятливі умови для поширення збудника за межі традиційних ендемічних зон.

Шляхи зараження кокцидіоїдомікозом

Основний механізм інфікування – повітряно-пиловий. Спори надзвичайно малі – лише 2–5 мікрометрів, тому легко проникають у найглибші відділи легень. Концентрація патогенів у повітрі зростає за певних обставин.

Фактори, що підвищують ризик зараження:

• пилові бурі, які піднімають величезну кількість спор у повітря;
• археологічні розкопки та будівельні роботи, що порушують ґрунт;
• землетруси, що розпорошують частинки землі;
• сільськогосподарські роботи – оранка, збір врожаю;
• їзда бездоріжжям на транспорті у пустельних місцевостях.

Професійний ризик мають археологи, будівельники, дорожні робітники, фермери, військовослужбовці на навчаннях у ендемічних регіонах. Навіть короткочасне перебування у зоні проведення земляних робіт може призвести до масивного інфікування.

Передача від людини до людини практично неможлива. Збудник у тканинах організму існує у формі сферул, які не виділяються назовні та не здатні до зараження інших людей. Виняток становлять надзвичайно рідкісні випадки лабораторного інфікування культурами гриба або передачі через трансплантацію органів від інфікованого донора.

Тварини також хворіють на кокцидіоїдомікоз, особливо собаки. Однак вони не є джерелом інфекції для людей, оскільки зараження відбувається виключно через ґрунтові спори.

Клінічні прояви кокцидіоїдомікозу

Інкубаційний період триває від 1 до 4 тижнів після вдихання спор. Перебіг захворювання надзвичайно варіабельний – від повної відсутності симптомів до важких дисемінованих форм із летальним наслідком.

Безсимптомна та легка форма

Приблизно 60% інфікованих людей не відчувають жодних проявів хвороби. Імунна система успішно контролює інфекцію, обмежуючи її невеликими вогнищами у легенях. Людина може навіть не підозрювати, що контактувала з патогеном.

Ще 30–40% хворих мають легкі респіраторні симптоми:

• сухий кашель, що тримається тижнями;
• біль у грудях, що посилюється під час вдиху;
• підвищену температуру до 38–39 градусів;
• загальну слабкість, втому, пітливість;
• головний біль та болі у м’язах.

Ці прояви нагадують звичайне застудне захворювання або грип, тому хворі рідко звертаються до лікаря. Симптоми самостійно зникають протягом 1–3 місяців, хоча слабкість може зберігатися довше.

Характерним супутнім проявом стає еритема нодозум – болючі червоні вузли на гомілках, або мультиформна еритема – висип у вигляді кілець на тулубі. Ці алергічні реакції свідчать про активну імунну відповідь та парадоксально асоціюються з кращим прогнозом.

Гостра легенева форма кокцидіоїдомікозу

Приблизно 5–10% пацієнтів розвивають виражену пневмонію з інтенсивними симптомами:

1. Високу лихоманку з ознобами та проливними потами. Температура досягає 40 градусів, погано знижується жарознижувальними препаратами. Гарячка має хвилеподібний характер з періодами нормалізації та нових підйомів.
2. Продуктивний кашель із гнійним харкотинням. Виділення можуть містити домішки крові, особливо за формування каверн у легенях. Кашель виснажливий, заважає спати, провокує болі у грудях від напруження м’язів.
3. Виражений біль у грудній клітці плеврального характеру. Больові відчуття різко посилюються під час дихання, кашлю, рухів тулубом. Пацієнти намагаються дихати поверхнево, щоб мінімізувати дискомфорт.
4. Задишку навіть у спокої за масивного ураження легень. Знижується насичення крові киснем, що проявляється синюшністю губ, нігтів. Тяжкі випадки потребують кисневої підтримки або штучної вентиляції.

Рентгенографія виявляє інфільтрати, вузлики, плевральний випіт. Іноді формуються тонкостінні порожнини – кокцидіоїдні каверни, що можуть персистувати роками навіть після одужання.

Хронічна легенева форма кокцидіоїдомікозу

У невеликого відсотка пацієнтів інфекція набуває хронічного перебігу з формуванням фіброзних каверн, гранульом. Клініка нагадує туберкульоз:

• тривалий продуктивний кашель;
• періодичне кровохаркання;
• поступова втрата ваги;
• нічна пітливість;
• хронічна втома.

Диференціація з туберкульозом критично важлива, оскільки лікування цих захворювань докорінно відрізняється. Призначення протитуберкульозних препаратів за кокцидіоїдомікозу неефективне та затримує правильну терапію.

Дисемінований кокцидіоїдомікоз

Найнебезпечніший варіант, коли гриб виходить за межі легень та поширюється по організму через кров. Розвивається менш ніж у 1% випадків, але саме ця форма спричиняє більшість летальних наслідків.

Позалегеневі локалізації включають:

• шкіру з утворенням вузлів, виразок, абсцесів, бородавчастих розростань;
• кістки та суглоби з розвитком остеомієліту, артриту, особливо хребта;
• мозкові оболонки з формуванням менінгіту;
• внутрішні органи – печінку, селезінку, нирки, серце.

Кокцидіоїдний менінгіт – найстрашніше ускладнення з високою летальністю. Проявляється нестерпним головним болем, нудотою, блювотою, світлобоязню, ригідністю потиличних м’язів, порушенням свідомості. Без лікування призводить до смерті протягом тижнів або місяців.

Групи підвищеного ризику кокцидіоїдомікозу

Деякі категорії людей мають вищу ймовірність розвитку тяжких форм захворювання. Імунна система відіграє вирішальну роль у контролі інфекції, тому будь-які імунодефіцити погіршують прогноз.

Фактори ризику дисемінації:

• ВІЛ-інфекція та СНІД із кількістю CD4-лімфоцитів менше 250 клітин/мкл;
• трансплантація органів з імуносупресивною терапією;
• прийом високих доз кортикостероїдів або біологічних препаратів;
• цукровий діабет, особливо декомпенсований;
• вагітність, переважно третій триместр та період після пологів.

Расова приналежність також впливає на перебіг. Філіппінці мають найвищий ризик дисемінації – у 175 разів вищий порівняно з європеоїдами. Афроамериканці, латиноамериканці, азіати також демонструють підвищену вразливість. Генетичні фактори, що визначають імунну відповідь, пояснюють цю різницю.

Вік має значення – немовлята та літні люди переносять інфекцію тяжче. У дітей перших років життя імунна система ще незріла, а у літніх людей часто наявні супутні захворювання, що послаблюють захист організму.

Група крові також може мати значення – дослідження показують, що особи з групою крові В мають дещо вищий ризик дисемінації порівняно з іншими групами.

Діагностика кокцидіоїдомікозу: виявлення прихованої інфекції

Встановлення діагнозу вимагає комплексного підходу, оскільки клінічні прояви неспецифічні. Ключем до правильної діагностики часто стає епідеміологічний анамнез – інформація про перебування у ендемічних регіонах.

Лабораторні методи діагностики:

1. Серологічні тести для виявлення антитіл до кокцидіоїдів. Імуноглобуліни класу IgM з’являються на 1–3 тижні хвороби, вказуючи на гостру інфекцію. IgG розвиваються пізніше, їхній рівень відображає тяжкість ураження. Високі титри – понад 1:16 – свідчать про активну дисеміновану інфекцію або менінгіт.
2. Мікроскопічне дослідження харкотиння, гною, спинномозкової рідини з використанням калькофлуору білого або інших барвників. Виявлення характерних сферул із ендоспорами підтверджує діагноз напряму. Проте чутливість методу низька – гриб виявляють лише у 30% випадків навіть за активної інфекції.
3. Культуральне дослідження біоматеріалу на спеціальних живильних середовищах. Ріст колоній займає 3–21 день, після чого проводять мікроскопію для ідентифікації характерних бочкоподібних артроконідій. Культивування небезпечне, оскільки міцелій продукує інфекційні спори, тому роботу виконують у лабораторіях третього рівня біобезпеки.
4. Молекулярні методи – полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Виявлення ДНК гриба швидше та безпечніше культивування, забезпечує високу специфічність та чутливість. ПЛР особливо корисна для діагностики менінгіту, коли концентрація збудника у спинномозковій рідині низька.

Шкірна проба з кокцидіоїдином або сферуліном колись широко використовувалася, але зараз доступна обмежено. Позитивний результат вказує на попередній контакт з грибом, але не розрізняє активну інфекцію від минулої.

Інструментальна діагностика включає рентгенографію грудної клітки, комп’ютерну томографію для детальної оцінки легеневих уражень. За підозри на менінгіт обов’язкова люмбальна пункція з дослідженням спинномозкової рідини – підвищений рівень білка, лімфоцитарний плеоцитоз, знижена глюкоза підтверджують діагноз.

Лікування кокцидіоїдомікозу: стратегії та препарати

Тактика лікування залежить від тяжкості захворювання, наявності дисемінації, стану імунної системи пацієнта. Легкі випадки часто не потребують специфічної терапії, оскільки організм самостійно справляється з інфекцією.

Спостережна тактика при кокцидіоїдомікозі

Імунокомпетентні пацієнти з легкими респіраторними симптомами потребують лише симптоматичного лікування:

• знеболювальні та жарознижувальні препарати – парацетамол, ібупрофен;
• достатню гідратацію для полегшення виведення харкотиння;
• відпочинок до зникнення симптомів.

Регулярний моніторинг необхідний для своєчасного виявлення погіршення. Пацієнти мають повертатися до лікаря через 2–4 тижні для контрольного огляду та серологічних тестів. Наростання титрів антитіл вказує на прогресування інфекції та необхідність призначення протигрибкових препаратів.

Протигрибкова терапія кокцидіоїдомікозу

Антимікотики призначають за середньотяжкого та тяжкого перебігу, дисемінації, імунодефіцитних станах, вагітності, персистуючих симптомах понад 2 місяці. Основні препарати:

1. Флуконазол – найпоширеніший вибір для більшості випадків легеневого та дисемінованого кокцидіоїдомікозу. Добре проникає у тканини, включаючи спинномозкову рідину, що робить його препаратом вибору за менінгіту. Стандартна доза становить 400–800 міліграмів на добу перорально. За менінгіту використовують 800–1200 міліграмів. Тривалість лікування – від 3–6 місяців за легеневих форм до довічної терапії за менінгіту.
2. Ітраконазол – альтернатива флуконазолу з подібною ефективністю для кісткових та суглобових уражень. Деякі дослідження показують кращу дію проти скелетних локалізацій. Доза 200 міліграмів двічі на день. Потребує моніторингу рівня препарату у крові для забезпечення адекватної концентрації, оскільки всмоктування варіабельне.
3. Амфотерицін В – резервний препарат для критично тяжких випадків, швидкопрогресуючої дисемінації, вагітності (оскільки азоли тератогенні). Ліпосомальна форма менш токсична порівняно з традиційним дезоксихолатом. Вводиться внутрішньовенно у дозі 3–5 міліграмів на кілограм на добу. Застосовується у стаціонарах під ретельним контролем функції нирок, електролітів.
4. Позаконазол та вориконазол – новіші азоли з високою активністю проти кокцидіоїдів. Застосовують за резистентності до стандартних препаратів або непереносимості. Позаконазол використовують у дозі 300 міліграмів двічі на день першого дня, потім 300 міліграмів раз на день. Вартість значно вища порівняно з флуконазолом.

Хірургічне лікування необхідне у специфічних ситуаціях – видалення великих каверн, що кровоточать, дренування абсцесів, резекція уражених кісток, лобектомія за масивного ураження частки легені. Операції виконують на фоні протигрибкової терапії для зменшення ризику дисемінації.

За кокцидіоїдного менінгіту іноді встановлюють внутрішньошлуночковий катетер (резервуар Оммайя) для інтратекального введення амфотерицину В, якщо системна терапія неефективна. Це інвазивна процедура з ризиком ускладнень, тому використовується рідко.

Прогноз та тривалість лікування кокцидіоїдомікозу

Результати терапії залежать від форми захворювання та стану імунітету. Легкі випадки мають відмінний прогноз із самостійним одужанням за кілька місяців. Хронічні легеневі форми потребують тривалого лікування – 1–2 роки протигрибкової терапії.

Дисемінований кокцидіоїдомікоз без ураження мозкових оболонок також лікується успішно за своєчасного призначення препаратів. Тривалість курсу становить від 6 місяців до кількох років залежно від локалізації та відповіді на терапію.

Менінгіт має найгірший прогноз. Навіть за адекватного лікування летальність становить близько 5–10%. Більшість пацієнтів потребує довічної супресивної терапії флуконазолом для попередження рецидивів. Спроби припинення лікування часто призводять до загострення через місяці або роки.

Рецидиви можливі навіть після успішного завершення курсу лікування, особливо у імунокомпрометованих пацієнтів. Тому хворі з ВІЛ, трансплантованими органами потребують тривалої або довічної супресивної терапії низькими дозами азолів.

Профілактика кокцидіоїдомікозу у ендемічних зонах

Оскільки вакцини не існує, хоча її розробка активно ведеться, профілактика базується на зменшенні контакту зі спорами. Людям, що мешкають або подорожують у ендемічні регіони, рекомендують дотримуватися заходів обережності.

Практичні поради для зниження ризику:

• уникати перебування на вулиці під час пилових бур, залишатися у приміщеннях;
• закривати вікна, використовувати кондиціонери з HEPA-фільтрами;
• зволожувати ґрунт перед земляними роботами;
• носити респіратори класу N95 під час будівельних, сільськогосподарських робіт;
• обмежити активність на відкритому повітрі після землетрусів протягом кількох днів.

Особи з імунодефіцитними станами повинні бути особливо обережними. Їм радять утриматися від переїзду у ендемічні регіони, якщо це можливо. За необхідності проживання у таких зонах показана профілактична протигрибкова терапія флуконазолом 400 міліграмів щотижня або щодня залежно від ступеня імуносупресії.

Будівельні компанії у ендемічних регіонах зобов’язані дотримуватися протоколів зменшення пилоутворення – зрошення робочих ділянок водою, використання закритих кабін з фільтрованим повітрям для операторів техніки, обмеження швидкості руху транспорту.

Медична спільнота активно працює над створенням вакцини. Кілька кандидатних препаратів знаходяться на стадії доклінічних та ранніх клінічних досліджень, показуючи обнадійливі результати у тваринних моделях.

Кокцидіоїдомікоз залишається значною проблемою охорони здоров’я у посушливих регіонах Америки, вражаючи десятки тисяч людей щороку. Більшість випадків минають самостійно або з мінімальним лікуванням, проте тяжкі дисеміновані форми та менінгіт потребують тривалої агресивної терапії. Обізнаність про захворювання серед медиків та населення критично важлива для своєчасної діагностики та запобігання ускладненням. Люди з імунодефіцитами, що мешкають або подорожують у ендемічні зони, повинні знати про ризики та дотримуватися профілактичних заходів. Розробка ефективної вакцини у майбутньому може кардинально змінити епідеміологічну ситуацію та врятувати тисячі життів від цієї потенційно небезпечної інфекції.